La demande

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La demande d’affection de longue durée (ALD) est attribuée pour les pathologies chroniques nécessitant des soins longs et couteux.

Selon le site de la CPAM, voici comment se définit une une ALD exonérante : “Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.”

Dans le cas de l’hypoparathyroïdie, les patients ont droit selon le Protocole Nationale de Diagnostic et de Soins (PNDS rédigé en juillet 2017) établi par Centre de Référence des Maladies Rares du Métabolisme du Calcium et du Phosphate doivent être en mis en ALD n°17, écrit au paragraphe 4.4, page n°21.

En cas de difficultés, vous pouvez le télécharger, l’imprimer et le fournir à votre médecin traitant pour l’aider à établir le “protocole de soins” qu’il devra envoyer au service du médecin conseil de votre département de résidence.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-08/pnds_hypoparathyroidie_vf.pdf

Ce document pourra vous servir également pour les voies de recours.

Il faut savoir qu’à ce jour, les ALD pour l’hypoparathyroïdie sont quasi-systématiquement refusées en première intention.

Dans ces cas-ci il vous faudra faire une lettre de contestation, de préférence en recommandé avec accusé de réception dans les 30 jours suivant la réception de la notification de refus par votre caisse. Afin de faciliter vos démarches vous avez la possibilité de fournir une copie du PNDS.

Il est possible que vous soyez convoqué en expertise, prenez-le avec vous ainsi que vos documents attestant de votre état de santé (bilans médicaux, compte-rendus…).

Suite à l’expertise, il est encore possible que cela vous soit refusé, il vous faudra alors saisir le tribunal compétant.

Le 2 janvier 2019, la CNAM a publié les différentes dispositions comme suit :

Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d’assurance maladie. Toutes les informations sur les voies de recours, les procédures à suivre et les délais à respecter.

QU’A CHANGÉ LA LOI « JUSTICE DU XXIE SIÈCLE » AU 1ER JANVIER 2019 ?

La loi de modernisation de la justice du XXIe siècle ainsi que son décret d’application ont réformé l’organisation et des règles relatives au précontentieux et au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale.

 Les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale (TASS), du contentieux technique de l’incapacité (TCI) sont supprimées.

Depuis le 1er janvier 2019, ce sont désormais les pôles sociaux des tribunaux de grande instance (TGI) qui sont compétents pour examiner votre recours.

Les décisions relatives à l’invalidité et à l’incapacité permanente de travail prises à compter du 1er janvier 2019 font l’objet d’un recours préalable obligatoire auprès de la commission médicale de recours amiable (CMRA) composée de deux médecins experts et d’un médecin conseil.

LES DIFFÉRENTES VOIES DE RECOURS

Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d’assurance maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu’il s’agit d’une décision d’ordre administratif, une décision d’ordre médical, ou une décision concernant l’invalidité ou l’incapacité permanente de travail.

À noter : les notifications de décision de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition.